Per fratture malleolari si intende le lesioni ossee che interessano la porzione distale di tibia e/o del perone, senza coinvolgimento dell’astragalo, la porzione centrale dell’articolazione tibio-tarsica.
Rappresentano circa il 9% di tutte le fratture ossee e sono causate prevalentemente da traumi in torsione.
Possono essere di tre tipologie:
- Monomalleolari: i due terzi dei casi;
- Bimalleolari;
- Trimalleolari: seppur a livello macroscopico ne possiamo vedere tre anatomicamente viene considerato come terzo malleolo la porzione distale e posteriore della tibia.
Come dicevamo sopra più frequentemente riguardano un solo malleolo (nei due terzi dei casi) e maggiormente per il malleolo peroneale (60%); solo nel 6% dei casi riguardano il malleolo tibiale e meno dell’1% per quello posteriore isolatamente.
Cenni di anatomia: che cos’è il malleolo?
La caviglia (detta anche tibio-tarsica) è un’articolazione limitata strutturalmente nei movimenti e consente principalmente movimenti di dorsiflessione (punta guarda verso l’alto) e flessione plantare (punta guarda verso il basso).
L’articolazione è formata dalle ossa tibia, perone, astragalo (o talo) e spessi legamenti che assicurano stabilità.
Il malleolo è una prominenza ossea visibile sia sul lato esterno sia su quello interno di entrambe le caviglie.
Quello presente internamente prende il nome di malleolo tibiale o mediale (appartenente alla tibia), mentre quello esterno della caviglia è il malleolo peroneale o laterale (costituisce il perone).
Esiste anche un terzo malleolo, detto posteriore, una protuberanza situata nella parte posteriore della tibia: anch’esso può essere coinvolto in una frattura.
I malleoli mediali e laterali sono anche la sede di legamenti fondamentali le cui funzioni garantiscono stabilità all’articolazione della caviglia.
Cause
Nei soggetti giovani le fratture malleolari sono in genere conseguenti a traumi ad alta energia, mentre negli anziani si possono verificare anche in seguito a delle semplici cadute per via della maggiore fragilità dell’osso che è spesso soggetto a osteopenia o osteoporosi.
In età giovanile e negli adulti la frattura si verifica frequentemente a causa di eccessive torsioni della caviglia provocate da traumi sportivi, oppure in seguito ai forti urti che si possono subire negli incidenti stradali.
Classificazione fratture malleolari
In base alla posizione dei frammenti ossei, la frattura del malleolo può essere:
- Composta se i frammenti ossei non subiscono spostamenti, non si distaccano dall’osso (che mantiene, quindi, il suo corretto allineamento): in tal caso, sarà sufficiente un trattamento conservativo;
- Scomposta se i frammenti ossei, a causa del trauma della frattura (con violente rotazioni esterne o interne del piede), si spostano ritrovandosi in una posizione anomala rispetto alla normale sede anatomica: in tal caso, si possono verificare rotture dei legamenti o della capsula articolare.
La classificazione AO si basa sulla localizzazione della frattura che viene indicata con il numero 44, e si divide in tre categorie in base al rapporto della lesione peroneale con la sindesmosi tibio-peroneale (Classificazione AO, Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen, Muller ME et al., 1993):
44-A. Fratture infra-sindesmosiche;
44-B. Fratture trans-sindesmosiche;
44-C. Fratture sovra-sindesmosiche:
44-C1. Frattura semplice;
44-C2. Frattura frammentata;
44-C3. Frattura prossimale e malleolare.
I gruppi A e B sono suddivisi ulteriormente nei sottogruppi 1, 2 e 3 in base all’interessamento rispettivamente di uno due o tre malleoli.
Trattamento della frattura
Il tipo di trattamento per una frattura del malleolo è di tipo conservativo, qualora la lesione sia composta, mentre qualora fosse frammentata od instabile si procederebbe attraverso un intervento chirurgico di riduzione anatomica della frattura associata a una osteosintesi.
Nei casi in cui ci sia anche la lussazione, questa deve essere ovviamente ridotta, deve essere limitato lo stravaso ematico e con apparecchi gessati e tutori deve essere mantenuto l’allineamento e l’arto in scarico.
Riabilitazione delle fratture del malleolo
Dopo un intervento medico per assicurare la stabilizzazione del frammento e l’immobilizzazione è di vitale importanza iniziare la riabilitazione prima possibile per il recupero funzionale.
Durante il periodo di immobilizzazione, il trattamento fisioterapico serve a controllare il dolore e la formazione di edema, oltre che a mantenere una buona funzionalità delle articolazioni adiacenti.
Dopo l’immobilizzazione (della durata variabile da 3 settimane a 8 settimane) il fisioterapista può iniziare la riabilitazione del segmento fratturato nel rispetto delle indicazioni e delle controindicazioni prescritte dal chirurgo o dall’ortopedico.
Nella prima fase della riabilitazione è fondamentale lavorare sul recupero della mobilità articolare.
L’intensità del trattamento si dosa in base allo stato di dolorabilità del paziente, all’edema e all’infiammazione presenti.
Fondamentali risulteranno l’educazione e l’esecuzione di esercizi di mobilità e di rinforzo al domicilio, al fine di aumentare la capacità locale e generale dell’arto del paziente e eliminando l’atrofia da disuso che è andata ad instaurarsi.
Nella seconda fase della riabilitazione invece verranno inserite attività funzionali, legate alla vita od allo sport a cui la persona dà importanza.
Tempi di recupero e sport
Il recupero da una frattura del perone di solito richiede 3-4 mesi (a seconda comunque dell’età, della capacitò tissutale, dal tipo di lesione ecc…), dopo i quali è possibile tornare alle attività normali di vita quotidiana e sportiva.
Obiettivo raggiungibile solo col superamento di test appositi che evidenzino uno stato di recupero e di forma che non esponga il paziente a subire ulteriori infortuni.
Complicanze
Le complicanze non risultano spesso presenti, ma una frattura del malleolo può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di:
- Artrosi della caviglia, soprattutto a seguito di fratture complesse che non vengono trattate in modo adeguato;
- Infezioni, specie in caso di frattura esposta in quanto cute e tessuti sottostanti risultano più soggetti agli agenti patogeni ambientali;
- Limitazioni articolariche rischiano di andare ad aumentare il carico di lavoro su un’articolazione od una struttura muscolare adiacente, esponendola a maggior rischio lesionale
- Complex regional pain syndrome (CRPS), malattia caratterizzata da un’intensa sintomatologia dolorosa, da alterazioni sensitive e vasomotorie, edema e deficit funzionale
Conclusioni
Le fratture malleolari sono lesioni ossee che interessano la parte distale della tibiale e del femore.
Possono prevedere diverse tipologie di trattamento, a seconda dell’infortunio occorso e della scomposizione ossea.
In ogni caso la fisioterapia e un percorso riabilitativo progressivo sono fondamentali nella gestione del dolore, dell’edema e delle limitazioni articolari presenti.
Il tempo di recupero medio è di circa 3-4 mesi con un’alta possibilità di un recupero e un ritorno allo sport completo.
Bibliografia:
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